Отчет инспектора-генерала HHS показывает большую разницу в отказах по предварительному одобрению в планах Medicare Advantage

Офис инспектора-генерала Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) в четверг опубликовал два отчёта, показывающих, что планы Medicare Advantage отклоняли запросы на предварительное одобрение для длительного острого ухода, стационарной реабилитации и услуг специализированных домов престарелых с уровнями, резко различающимися между страховщиками. Данные за июнь 2024 года, охватывающие 19 планов, указывают, что UnitedHealthcare, CVS Health и Humana отклоняли более 70 % таких запросов для определённых услуг, в то время как другие страховщики отказывали лишь в 8 % случаев.

Когда пациенты подавали апелляцию на отказы, планы отменяли 95 % из них, вызывая опасения относительно первоначального процесса принятия решений. «Мы наблюдаем чрезвычайно высокий уровень отмены», — сказала Розмари Барtholomew, главный автор отчётов, добавив, что эта тенденция указывает на сбой на этапе первого запроса.

Эти выводы появляются в то время, когда министр здравоохранения Роберт Ф. Кеннеди-младший продвигает реформы, направленные на упрощение правил предварительного одобрения. Ранее в этом году администрация получила обязательства от крупных страховщиков сократить количество услуг, подлежащих предварительному одобрению, а отраслевой союз AHIP сообщил об уменьшении количества предварительных одобрений на 11 % в нескольких медицинских категориях.

Планы Medicare Advantage, получающие фиксированную государственную выплату за каждого застрахованного, могут снижать расходы, используя предварительное одобрение. Критики утверждают, что высокие уровни отказов могут отражать решения, ориентированные на прибыль, а не на медицинскую необходимость. «Эти уровни отказов усиливают опасения, что решения в здравоохранении принимаются с учётом прибыли, а не медицинской необходимости», — сказала Миранда Явер, доцент политики здравоохранения.

Страховщики утверждают, что предварительное одобрение предотвращает ненужное лечение. Представитель CVS Health (Aetna) заявил, что компания рассматривает запросы оперативно и предлагает чёткий процесс апелляций. UnitedHealthcare и Humana не ответили на запросы о комментариях.

Аналитики политики отметили, что некоторые отказы связаны с административными ошибками со стороны поставщиков, но необычно высокие уровни, наблюдаемые в отчёте HHS, вызывают вопросы о системных проблемах. Офис инспектора-генерала рекомендовал Центрам Medicare & Medicaid Services более регулярно собирать данные о предварительном одобрении и расследовать различия в уровнях отказов между страховщиками.